歐陽曉紅
一份銜接基本醫(yī)保與商業(yè)保險、正在中央六部委之間會簽的文件，可能成為今后減輕大病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要制度，這也意味著我國醫(yī)保體系將從“普惠”邁向“普惠+特惠”。
本報從接近保監(jiān)會人士處獲悉，如無意外，7月19日，由國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次全體會議審議的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導(dǎo)意見》(簡稱指導(dǎo)意見)將于8月底對外發(fā)布。
本報亦從中國人保一位高層人士處印證了上述消息！皯(yīng)該快了，大家都在期待！鄙鲜鼋咏１O(jiān)會人士說。他透露，指導(dǎo)意見將大病保險定位政策性，首次明確利用基本醫(yī)；鸹蚧鸾Y(jié)余購買商業(yè)保險，作為大病補充保險，報銷比例不低于50%，但一般情況下的報銷比例在70%至80%之間；這是在政府主導(dǎo)下，由商業(yè)保險公司經(jīng)辦的一種運作模式。
據(jù)悉，江蘇太倉市與中國人民保險集團旗下的中國人民健康保險公司合作運行一年多的大病醫(yī)保模式近期備受各方關(guān)注，吸引了國家醫(yī)改辦人士前往調(diào)研。據(jù)江蘇保監(jiān)局人士透露，“目前看，國家對太倉模式比較感興趣，認(rèn)為其運作形式很好，大面積推廣的可能性較大！
邁向“普惠”+“特惠”
其實，大病保險本質(zhì)上是“二次保險”。上述接近保監(jiān)會人士說，是在原有基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，增加大病保險報銷的額度。其基本框架是，用很少的基本醫(yī)；馂樗袇⒓俞t(yī)保的人提供大病保險服務(wù)；即從基本醫(yī)；鹬心贸1%左右的資金，向商業(yè)保險購買大病保險。而大病的確定主要以醫(yī)療費用額度為基準(zhǔn)，為治療費用較高的變種。其報銷比例一般在70%~80%左右。
不過，具體大病醫(yī)保的支付比例仍取決于地方政府的財政情況與收入水平，具體再由當(dāng)?shù)厣绫C構(gòu)與商業(yè)保險公司簽訂的承保合同中制定。就此，保監(jiān)會對參與的商業(yè)保險設(shè)定了較高的準(zhǔn)入門檻。
不言而喻，截至目前，覆蓋13億人的醫(yī)改，其成果之一是所有參保人員都可享受每人每年200元的醫(yī)保補助，今年末的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補助標(biāo)準(zhǔn)有望達(dá)到240元。但不足之處是，無從保障高額的大病費用。因此，醫(yī)改“普惠”之外，還需要“特惠”，而此次指導(dǎo)意見就賦予了這種特惠屬性。
上述人士稱，這項醫(yī)改新政若得以推行，將會提高基本社會保險統(tǒng)籌層次。因為，按國務(wù)院醫(yī)改辦的想法，原則上大病醫(yī)保實現(xiàn)地市級統(tǒng)籌。各縣參保人員保費在地級市匯集，也不影響目前財政分灶吃飯現(xiàn)狀。
“這是大勢所趨，關(guān)鍵是具體操作，需要很多與之配套的規(guī)則、流程、路徑等，目前看，尚未逐一制定出來；也取決于地方政府的重視程度與財力情況！币晃唤咏t(yī)改辦人士說，“有的地方政府資金鏈較緊張，落實效果可能就會大打折扣！
而壽險公司們認(rèn)為大病醫(yī)保新政無疑是件好事，大病保險的管理已經(jīng)成熟，按照保險公司的專業(yè)水平，能經(jīng)辦好大病保險這項政策性業(yè)務(wù)。
一家健康險公司負(fù)責(zé)人說，最近推進(jìn)大病醫(yī)保的動作很大，但實施起來還需要一段時間。
太倉模式或先行
“大病醫(yī)保真正實施起來可能有不同模式。目前看國家對太倉模式比較感興趣，認(rèn)為其運作形式很好，大面積推廣的可能性較大！8月23日，一位江蘇保監(jiān)局人士說，“但也許率先在江蘇省推廣，目前計劃是先在蘇州市全面推行太倉模式！
過去兩周，江蘇省太倉市的“出鏡率”頗高。原因在于，太倉市人力資源和社會保障局與中國人民保險集團旗下的中國人民健康保險公司在太倉合作運行一年多的大病醫(yī)保模式備受各方關(guān)注。
據(jù)悉，這種大病醫(yī)保模式是由當(dāng)?shù)卣鲗?dǎo)，從醫(yī)保結(jié)余資金中籌集2168萬元，確定職工按每人每年50元、居民按每人每年20元的保費標(biāo)準(zhǔn)，向人保健康購買大病保險，職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣保障待遇。數(shù)據(jù)顯示，共有2604名大病患者在2011年在此模式中受益。
癌癥患者沈九榮就是其中的受益者。58歲的他，單次住院醫(yī)療費用47.8萬元，醫(yī)保政策范圍報銷32.3萬元，實際報銷比例為67%，享受補充保險后又報銷了10.4萬余元，實際報銷比例達(dá)到89%。
太倉市人力資源和社會保障局局長陸俊說，2168萬元只是全市當(dāng)年醫(yī)保資金累計結(jié)余的3%，并不影響醫(yī)保資金的安全性。
而經(jīng)過一個完整保險年度后，人保健康江蘇分公司的經(jīng)辦結(jié)果亦是“保本微利”——數(shù)據(jù)顯示，太倉項目實現(xiàn)保費收入2037.2萬元，扣除賠款支出與各項成本支出后，項目結(jié)余率約為5%。
據(jù)人保健康江蘇分公司介紹，公司在太倉項目采取“政府主導(dǎo)、聯(lián)合辦公、專業(yè)運作、便捷服務(wù)”的方式，投入了8名專業(yè)人力，專業(yè)化的管理信息系統(tǒng)，權(quán)威性的醫(yī)療審核專家隊伍等多項資源。
“太倉大病保險的資金來源于社；鸾Y(jié)余，是太倉人社局主導(dǎo)，他們提出大病保險的需求，并通過政府采購平臺公開招標(biāo)，商業(yè)保險公司中標(biāo)后，太倉大病保險具體運作則是商業(yè)化，比如大病保險產(chǎn)品是商業(yè)保險公司產(chǎn)品，具體運作也是商業(yè)保險公司在做，人社局則作為一個引導(dǎo)者和監(jiān)管者！苯”１O(jiān)局一位人士說，“患者個人支付的費用越高，其報銷比例就越高，是累進(jìn)分級制！
參保個人單次住院自負(fù)(政策內(nèi)自付+政策外自費)1萬元以上或單次住院自負(fù)不滿1萬元而年度累計超過1萬元，按照53%~82%的分級累進(jìn)補償標(biāo)準(zhǔn)予以補償。
國務(wù)院醫(yī)改辦副主任徐善長到太倉考察指導(dǎo)后，對太倉項目表示認(rèn)可。他說，“湛江模式”本身以及在江蘇太倉等地的創(chuàng)新實踐，為大病保險的制度設(shè)計奠定了基礎(chǔ)。
事實上，太倉項目公開、透明、講效率的管理和服務(wù)方式也給人保集團董事長吳焰留下了深刻的印象。他評價太倉做法是打破城鄉(xiāng)二元分割、實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、保障均等的創(chuàng)新，是種政府職能與保險機制有機結(jié)合的創(chuàng)新模式。
一位江蘇保監(jiān)局人士說，太倉模式給指導(dǎo)意見提供了不少借鑒經(jīng)驗。實際上，除籌資方式——“一個源自基本醫(yī)療保險基金，一個來自醫(yī)；鸬慕Y(jié)余資金”之外，醞釀中的大病醫(yī)保方案與太倉模式有著異曲同工之處。
不過，“大病補充醫(yī)保制度能否成為成熟的大病補充保險模式還有待實踐和評估。”太倉市人力資源和社會保障局的人士說。
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